Parto en casa y asesoría en lactancia materna

sábado, 15 de septiembre de 2012


QUE SUCEDE CUANDO LOS CULTIVOS DEL ESTREPTOCOCO AGALACTIAE DAN POSITIVOS, ¿SE PUEDE PARIR EN CASA?

Tener estreptococo beta agalactie positivo no es una enfermedad, el 25 por ciento de la población humana sana lo tiene conviviendo en armonía con el resto de bacterias que tenemos en el intestino. Desde allí coloniza la vagina y podría infectar y causar una sepsis en el 4% de bebés cuyas madres se encuentran en una de las 5 siguientes situaciones:

1) Parto antes de 37 semanas.

2) Bolsa rota de más de 18h. Aqui realizo un inciso: El peligro en este caso se inicia con el primer tacto vaginal, que es el modo en que las bacterias que hay en la vagina ascenderían a la cavidad uterina. Suele ser lo primero que le hacen a una mujer que ha roto bolsa y no estando de parto llega al hospital. Hacer un tacto vaginal a una mujer que ha roto la bolsa y no está de parto no tiene mucho sentido porque si la encuentras dilatada, da lo mismo, no dilatará más hasta que esté de parto y si la encuentras no dilatada, también da lo mismo pues ya dilatará cuando esté de parto.  En los partos en casa se evita al máximo tactar a una mujer con la bolsa rota que no está de parto y más aún si es portadora de estreptococo agalactie.

3) Fiebre Intraparto: En una mujer que está en trabajo de parto se considera fiebre la que supera los 38ºC. Hasta ahora nunca tuve una mujer de parto en casa con fiebre intraparto, pero se por experiencia que esta situación es algo muy frecuente en los partos medicalizados dirigidos debido al exceso de manipulación del canal del parto.

4) Madre que previamente tuvo un hijo que padeció infección por esta bacteria.

5) Madre que en un cultivo de orina realizado de rutina durante el embarazo ha aparecido esa bacteria.

Fuera de estos cinco supuestos la posibilidad de que tu bebé se infecte si eres portadora ronda entre una de 3000 posibilidades o una de 1000 según diferentes estudios. Si se administra antibiótico a las madres portadoras el riesgo disminuye a uno entre 6000 según los últimos estudios.
En España actualmente se busca esta bacteria a todas las mujeres embarazadas entre la semana 35 y 37 mediante cultivos vaginal y rectal.
Si resulta positivo el día del parto en el hospital aplicarán tratamiento antibiótico en vena con dosis altas de antibiótico cada cuatro horas hasta que nace el bebé.
El objetivo de este tratamiento no es erradicar al estreptococo agalactiae, ello no és posible, sinó que el bebe tenga en su sangre niveles altos de penicilina para que el estreptococo no le pueda afectar.
No sirve hacer tratamientos antibióticos antes del parto.
Algunas mujeres realizan tratamientos alternativos para conseguir tener los cultivos negativos a base por ejemplo de introducir un ajo en la vagina los días antes de realizar el cultivo. No tienen en cuenta que con que el cultivo rectal sea positivo ya es suficiente para que les apliquen el protocolo. El ajo puede eliminar los estreptococos que hay en la vagina por unas horas,  pero se va a volver a colonizar la vagina a las pocas horas de retirarlo. O sea solo sirve para engaño: conseguir un cultivo negativo para no tener que ir tan pronto al hospital o para no tener que recibir antibióticos. Además el ajo puede causar quemadura por abrasión al contacto con mucosas o  con la piel.

La clave es no destruir la armonía bacteriológica de la madre:
En realidad el asunto del estreptococo funciona igual que con las abejas y las avispas: Si no las molestas no pican. 
Si en un parto con madre portadora del estreptococo beta agalactie quien lo asiste se limita a poner las manos al final para recoger al niño y toca más bien poco durante la dilatación, será difícil que el bebé coja una sepsis.
Si en el mismo parto los profesionales que lo asisten se dedican a realizar tactos vaginales repetitivos, introducir lancetas para romper bolsa, realizar phs, introducir cánulas de monitorización interna, etc, van a crear una irritación e inflamación de la zona y las bacterias van a disparar su crecimiento por encima de lo normal. Con los tactos las van a empujar hacia la cavidad uterina y ya tenemos la corioamnionitis, la madre con fiebre alta y el niño infectado.
Entonces en un parto medicalizado y dirigido más vale que el estreptococo esté bien diagnosticado y se pongan altas dosis de penicilina para prevenir la sepsis en el bebé.
Pero en un parto en casa con respetar al máximo, no romper bolsa, no tocar apenas y respetar el piel con piel, no separar e iniciar lactancia de forma temprana y controlar los primeros días que el bebé mame bien, tenga buen color y temperatura y ningún signo de sepsis es suficiente.

En continua revisión:
A esta conclusión he llegado después de mucha búsqueda bibliográfica, investigación y experiencia.
Hace 12 años recomendaba antibiótico oral a las mujeres portadoras de estreptococo, después de encontrar un estudio que confirmaba que a las dos horas de ingerirlo la tasa de antibiótico en sangre fetal era la misma que cuando se había administrado de forma endovenosa. Pero en 2012  el Colegio de Médicos Obstetras de Reino Unido des recomienda el antibiótico oral para la profilaxis del Estreptococo porque su absorción durante el trabajo de parto es muy variable.
En el año 2003  y de la mano de Michel Odent me llegó un estudio que decía como conclusión que las irrigaciones vaginales al inicio del parto y al inicio de la fase de pujos con clorhexidina ( antiséptico potente) diluida al 0,2% eran igual de efectivas que la penicilina en vena. Empezamos a ofrecer a las mujeres que atendíamos en casa y eran portadoras de estreptococo que eligieran o tomar el antibiótico oral o realizar las irrigaciones vaginales con clorhexidina. La mayoría elegían clorhexidina.
Pero en el año 2007 una revisión científica cochrane sacó como conclusión que las irrigaciones con clorhexidina disminuían la colonización de los bebés pero no disminuían la incidencia de infección por estreptococo en los bebés.
Descarté desde un principio poner una via endovenosa para administrar antibiótico a las madres portadoras de SGB que asistía en casa. Me parecía exagerado y antinatural en domicilio. Además de arriesgado: Existe un riesgo muy pequeño de alergia y shock anafiláctico a la penicilina que en domicilio puede ser letal. Antibiótico en vena solo debería ser administrado en hospital. Debido a ello y tras informar a las parejas que atiendo, en la actualidad no intervengo y vigilo de cerca el bebé los primeros días.

Mastitis y dolor al amamantar en las mujeres que han recibido antibiótico intraparto:
Cuando recibes antibiótico en el trabajo de parto tienes más números de desarrollar mastitis y dolor intenso al amamantar. Ya que las bacterias que causan estos procesos son en su mayoría resistentes a la penicilina. En la glándula mamaria y en la leche normal de madre sana hay muchas bacterias que forman parte de la inmunidad de la leche. Estas bacterias conviven en armonía. La penicilina destruye esa armonía matando a las bacterias no resistentes que mantienen a raya a las resistentes que pueden causar mastitis como estreptococos y estafilococos. De modo que crecerán sin competencia y colonizarán los conductos. Solo con añadir una boquita de bebé que succione de forma incorrecta comprimiendo demasiado los conductos, ya sea por una anquiloglosia o frenillo corto o por una mala técnica postural tenemos la alteración bacteriana mamaria y el dolor asegurados. Esto lo sabemos gracias a las investigaciones que Juan Miguel Rodriguez, veterinario y bacteriólogo de la complutense de Madrid publicadas en el año 2009. Según su parecer se debería guardar el tratamiento antibiótico para aquellos casos de riesgo como son los cuatro supuestos citados al inicio de este texto. Así es como actúan en países como Reino Unido donde no está establecido por norma realizar los cultivos a todas las embarazadas.
Según él tratar con antibiótico a una cuarta parte de las embarazadas sanas de España constituye una auténtica hecatombe bacteriológica.

 Por último: precaución con el abuso de antibióticos:

Realmente es difícil de entender esta estrategia del sistema de salud cuando existe una preocupación importante por el abuso de los antibióticos en la población. Este abuso es la causa del aumento de las resistencias que disminuyen la eficacia de los antibióticos cuando de verdad se necesitan.

Actualmente y basándose en la evidencia científica el colegio de obstetras de Inglaterra recomienda no realizar cultivos a todas las embarazadas y solo tratar con antibiótico en vena a los casos de riesgo citados más arriba.

En todo caso las madres portadoras que atiendo en casa están de acuerdo conmigo en que es una suerte parir en casa porque les evita los riesgos que conlleva tanto el tratamiento antibiótico como un parto manipulado.


Mi precioso bebé Ramón a la hora de vida. Su madre ( yo misma) portadora de estreptococo B agalactiae no tuvo vía ni antibiótico. Como todos los bebés nacidos en casa que he atendido no resultó afectado por ninguna sepsis.

Inma Marcos
comadrona colegiada 29.199
septiembre 2012


Bibliografia: 

La mayoría de bebes prematuros que sufren sepsis por SGB son hijos demadres con resultados para cultivos de SGB negativos: http://neoreviews.aappublications.org/content/9/12/e571.abstract NEOREVIEWS vol. 9 º 12 01 de diciembre 2008 ,pp E571-e579 (doi:10.1542/neo.9-12-e571)

Solo el 25% de madres de bebés a termino infectados por SGB eran portadoras del mismo: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/5/817.full , Published online April 25, 2011PEDIATRICS Vol. 127 No. 5 May 1, 2011 pp. 817 -826 (doi: 10.1542/peds.2010-2217)

La profilaxis antibiótica para el estreptococo aumenta la incidencia de sepsis neonatales causadas por otras bacterias Gram-negativas:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10449272?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed InfectDis Obstet Gynecol. 1999;7(4):210-3.

La exposición a Ampicilina en las madres durante el parto aumenta la incidencia de sepsis por gérmenes resistentes y aumenta la incidencia de sepsis tardías: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/4/689.full?sid=2fd6e24d-9d24-4398-9c61-6b3bf2df8fae PEDIATRICS Vol. 121 No. 4 April 1, 2008  pp.689 -696 (doi: 10.1542/peds.2007-2171)


La profilaxis vaginal con clorhexidina intraparto reduce la colonización vaginal pero no reduce el número de sepsis neonatales: http://summaries.cochrane.org/CD003520/vaginal-chlorhexidine-during-labour-to-prevent-early-onset-neonatal-group-b-streptococcal-infection Publicado online Cochrane 16-4-2008 por Estadio BC,Shah VS, Ohlsson A

El colegio de obstetras de Inglaterra recomienda no realizar cultivos a todas las embarazadas y recomienda profilaxis antibiótica selectiva solo para los casos de riesgo:
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG36_GBS.pdf
Green-top Guideline No. 36 2nd edition July 2012 The Prevention of Early-onset Neonatal,Group B Streptococcal Disease

3 comentarios:

  1. Muchas gracias Inma por esta genial información tan extensa y bien referenciada.
    Un abrazo y felicidades por tu trabajo.

    ResponderEliminar
  2. Hola Inma muy interesante el artículo. Hemos puesto un enlace en nuestro blog:

    Blog del parto en casa: estreptococo

    ResponderEliminar
  3. Muchas gracias por esta valiosa información, estoy al final de mi embarazo y vivo en Alemania donde la decisión de hacer la prueba o no es de los padres. Y en ese dilema estoy ahora....aunq he decidido no hacérmela, quiero parir con mi matrona fuera del hospital. Poniendo los pros y contras en una balanza me parece más seguro parir en casa o en una casa de partos que en el hospital, sea o no portadora. Pero el leer esto de alguien con tanta experiencia tranquiliza, pues los médicos saben muy bien cómo asustar a las embarazadas. Un saludo desde Berlin!.

    ResponderEliminar