PVDC: Parto Vaginal después de cesárea anterior en casa:
En los últimos años se ha disparado de forma alarmante la tasa de cesáreas. Mi idea es transmitir que la cesárea no es una forma de nacer normal, que se trata de cirugía mayor y entraña sus riesgos. Actualmente el 28 por ciento de mujeres ( con variabilidad entre el 15 y el 45 por ciento según el hospital o clínica) dan a luz con cesárea.
El sentido común nos hace sentir que NO es posible que una de cada tres mujeres no tenga capacidad para parir. Y eso nos confirma que por lo menos la mitad de esas cesáreas son innecesáreas.
Una cesárea proyecta una larga sombra sobre el resto de la vida reproductiva de una mujer. Si ya es difícil conseguir un parto fisiológico no dirigido y respetado para una mujer sin cesárea anterior, para una que la tiene se convierte en toda una carrera de obstáculos.
La mayoría de hospitales que tienen protocolo de atención al parto natural no atienden de este modo los PVDC por considerarlos un parto de alto riesgo. El protocolo de actuación para asistir PVDC en hospital actualmente incluye medidas como monitorización continua e interna, peridural si o si y forceps para abreviar el expulsivo, esto en el mejor de los casos, porque en la privada, solo por el simple motivo de tener una cesárea anterior ya practican una cesárea programada a cerca del 90 por ciento de las mujeres. Todo ello implica un riesgo mayor para la madre y para el bebé. Los riesgos de una monitorización interna como desprendimiento de placenta y perforación uterina, los propios de una cesárea como hemorragia postparto incontrolable, histerectomía, daños al bebé, mayor riesgo de prematuridad yatrogénica, mayor riesgo de mortalidad neonatal ( 2,9 veces superior), mayor mortalidad materna, cierto que son riesgos raros, deberían ponerse pues en la misma balanza del riesgo "raro" de una rotura uterina.
En el año 2001 yo había empezado hacia poco a asistir partos en casa y tenia mis miedos. Entonces se creó la lista foro de apoyocesareas (podéis acceder desde www.elpartoesnuestro.info), me invitaron y entré desde el primer día. Allí leyendo los testimonios de tantas madres heridas en su integridad por innecesáreas, que buscaban desesperadamente un siguiente nacimiento mejor para sus hijos, buscaban un parto digno y respetado que les sanara las heridas causadas por el primero. Y yo las leía, atormentadas, reuniéndose con jefes de equipo de obstetricia de hospitales, presentando los primeros planes de parto y recibiendo negativas y excusas varias. Lo explicaban todo allí. Algunas querían un parto en casa, no encontraban quien las asistiera. Yo empecé a pensar que quizás podría atender algún PVDC en casa si alguien me lo pidiera.
Las mujeres que me piden que les atienda un PVDC en casa son mujeres que investigan, se informan, leen, se meten en foros como el de apoyocesáreas, luchan, muchas aprenden tanto que saben más que yo y mas que muchos médicos sobre parto natural y respetado, es como si quisieran hacer un master de saber parir. Se leen toda la bibliografía habida y por haber. Entonces un PVDC es mucho más que un parto, es un triunfo para esa madre, para esa familia y para ese bebé, y yo me siento privilegiada de poder acompañar ese momento.
El Dolor: Las mujeres que piden parto en casa con cesárea anterior son mujeres fuertes con las ideas muy claras, que no tienen miedo al dolor físico del parto, solo le temen al dolor emocional, al sufrimiento de verse separadas de sus hijos al nacer ( siempre es lo que vivieron peor), al sufrimiento del parto robado, de sentirse incapaces, me dicen que se sienten preparadas para vivir el dolor que puede conllevar un parto normal, pero para nada quieren volver a vivir el dolor y el sufrimiento emocional que tuvieron a causa del parto por cesárea y los meses y años posteriores. Suelen ser partos largos y duros, con fases de pródromos muy largas y molestas, a menudo están varios días, con sus bloqueos, con sus fases más lentas, si me espero acaban pariendo. Si la madre está bien y el bebé también no soy yo la que digo de irnos. Solo estoy mucho más atenta al latido fetal y recuerdo que la paciencia es la madre de la ciencia.
Son partos largos y duros porque estas madres no solo tienen una herida en su matriz, sino que la tienen en su alma, en su auto confianza para parir bien. Y es que, el 90 por ciento del éxito de un parto ( al menos un parto en casa fisiológico) es la mente quien puede garantizarlo.
Pero en mi experiencia existen dos tipos de mujeres teniendo su PVDC:
Aquellas que tuvieron cesárea programada por ejemplo por presentación de nalgas o que no tuvieron la posibilidad de demostrar o no que podían parir suelen tener partos bastante fáciles y suaves.
Pero las mujeres a las que se les realizó cesárea tras un fracaso de intento de parto vaginal por falta de progresión o descenso del bebé intrauterino suelen tener partos más largos y duros, con fases previas de pre-parto largas y especialmente molestas. Creo que esto sucede porque ellas tienen dañada la fe en si mismas. De este grupo de mujeres, aquellas que alcanzaron una dilatación de más de 5cm antes de ser cesareadas suelen dilatar también con mucha facilidad, pues el cérvix tiene memoria celular y si dilató una vez vuelve a hacerlo con facilidad.
Asistí en 2003 a un curso que impartía Michel Odent, hablé con él sobre parto en casa después de cesárea. El me dijo que un PVDC necesitaba todavía menos adrenalina, menos estimulación del neocortex y menos perturbaciones para ser más fácil y seguro. Y por ello un PVDC era mucho más seguro en casa que en hospital. Porque en un hospital era difícil evitar todo eso y en casa era muy fácil.
Si no se manipula ni perturba ni se intenta acelerar el parto rompiendo bolsa , poniendo oxitocina o practicando dilatación manual, si se respetan los tiempos no haciendo empujar a la mujer antes de que ella lo haga espontáneamente, ni se le aplica maniobra de kristeller en el expulsivo se disminuye de manera muy importante la posibilidad de rotura uterina. El hecho de que en casa no se realizan este tipo de intervenciones, el parto es espontáneo y la comadrona se limita a acompañar, observar y vigilar el proceso aumenta de forma importante la seguridad.
El parto humano parte del hecho de que la relación entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis por donde ha de pasar es la más ajustada que existe entre las hembras mamíferas, debido a la bipedestación de las mujeres más el hecho de que los bebés humanos son muy inteligentes y nacen provistos de un gran cerebro que necesita una gran cabeza para alojarse. Esto crea la necesidad de que para que todo parto humano avance fácilmente es importante que se cumplan tres premisas:
-Verticalidad
-Libertad de movimiento
-Tiempo
En una PVDC es todavía más importante que se cumplan para así facilitar el parto y minimizar los riesgos.
Ayudaremos a la mujer a buscar posturas verticales facilitadoras del descenso del bebé, la gravedad acorta tiempos y previene las bradicardias del bebé en el expulsivo.
En cuanto a la libertad de movimientos: Las mujeres en trabajo de parto fisiológico que se les permite moverse a su gusto buscan de manera espontánea posturas que les ayudan en el descenso fetal. Y las mujeres y las matronas sabemos que tumbada es como más duelen las contracciones y peor avanza el parto.
En cuanto al tiempo: El tiempo es bueno y necesario en los partos y la paciencia es la madre de la ciencia. Y algunos PVDC suelen ser especialmente largos. Siempre que el parto sea espontáneo y natural, y ni la madre ni el bebé intrauterino den signos de malestar o peligro se puede seguir esperando. Los tiempos los deberían marcar las madres y los bebés, no los profesionales.
Los pujos dirigidos en el parto medicalizado, con o sin epidural suelen realizarse en posición tumbada en litotomía, se empuja dos o más veces con cada contracción, de manera larga y sostenida, hasta quedarse sin aire, cuando a la mujer se le acaba el aire se le insta a coger aire de nuevo y volver a empujar seguido seguido…
Si se espera a que la mujer tenga su reflejo de eyección fetal se observará que ninguna mujer empuja espontáneamente de esa manera tan exagerada. Suelen pujar intenso unos 15 segundos, no más y no pujar más hasta que vuelve la siguiente contracción al cabo de 2 o 4 minutos. La primera media hora de expulsivo los pujos no suelen estar aun definidos, empujan solo un poco y no en todas las contracciones.
El expulsivo así puede ser un poco más largo pero también más suave que és lo importante en un PVDC: no forzar nada.
También aumenta la seguridad el hecho de tener una comadrona para una mujer, a menudo en estos partos estamos dos comadronas, para una mujer. La capacidad para detectar un problema grave está muy aumentada. La seguridad aumenta más aun si tenemos montado un buen plan de traslado. En caso que sucediera una rotura uterina, detectaría un signo premonitorio, rápidamente llamaría al hospital, mientras ellos preparan quirófano, organizaría el traslado y es posible que el tiempo entre diagnostico-decisión a actuación fuera menor que si lo mismo hubiera sucedido en un hospital donde la asistencia está mas masificada, la capacidad de detección de un problema esta entonces reducida y el tiempo necesario de traspaso de información y la burocracia pueden retardar el tiempo de actuación. Existe un estudio realizado en Reino Unido que demuestra que en los traslados emergentes desde partos domiciliarios es más rápida la actuación y mejor el resultado que cuando la misma emergencia se da en el hospital.
He conocido por compañeras casos de rotura uterina en un PVDC, pero creo firmemente que es un suceso muy poco probable. Mi madre, comadrona jubilada, en 43 años de ejercicio profesional no vio ninguna. Yo en 15 años de comadrona tampoco. Y en hospital he acompañado cientos de partos con cesárea anterior en los que se aplicaron prostaglandinas, oxitocina y pujos forzados sin ocurrir ningún percance.
Creo firmemente que el riesgo no es 0, como tampoco lo es en hospital, pero se que trabajando bien el riesgo es muy pequeño. Lo hablo con las parejas que atiendo, ellos asumen este riesgo.
Llevo alrededor de 90 PVDC asistidos en domicilio, de los cuales solo 5 necesitaron ir al hospital, de las 5 cuatro tuvieron su bebé de forma vaginal y una con cesárea. En ningún caso hubo ni el más mínimo síntoma premonitorio de rotura uterina, los traslados fueron por dilatación estacionada, o expulsivo estacionado, sin prisas.
Una revisión encontró en diferentes investigaciones tasas de rotura uterina que iban desde 9/100.000 a 8/1000. En la mayoría de estudios incluyeron como rotura uterina las dehiscencias o aberturas asintomáticas de la cicatriz.
“Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth” 3ª edicion, por Enkin, Kirse y colaboradores
Es importante diferenciar entre dehiscencia y rotura uterina:
La dehiscencia sólo se aprecia cuando se repite una cesárea por razones diferentes a los síntomas de ruptura uterina, o cuando se realiza una exploración manual del útero después de un PVDC. Para ello el médico coloca su mano en el útero e intenta sentir algún desgarro. Actualmente, no se realizan estas exploraciones rutinariamente debido al riesgo de molestias e infección en la madre. Por lo tanto, muchas dehiscencias pasan desapercibidas en un PVDC.
La auténtica rotura es sintomática, es decir, la madre pierde la sangre suficiente como para que ella y su hijo se vean afectados; entra en shock, hipotensión, taquicardia, tiene un dolor anormal abdominal, aún bajo los efectos de la epidural y una alteración emocional y nerviosa importante. Se produce sufrimiento fetal pues el suministro de oxígeno se interrumpe. La situación es muy peligrosa para la madre y para el bebé, que debe nacer inmediatamente por cesárea para sobrevivir.
Las tasas de rotura uterina varían de forma importante según los protocolos de actuación en los PVDC.
En los PVDC sucedidos en casa de partos la tasa oscila entre 2 entre mil y 2 entre 10.000.
En los PVDC atendidos en hospital por atención al parto normal oscila entre entre dos entre mil y cinco entre mil ( o lo que es lo mismo 1 entre 200 posibilidades).
En los PVDC hospitalarios con oxitocina oscila 9 entre 1000, o sea alrededor del 1 por ciento.
En los PVDC hospitalarios con prostaglandinas el riesgo aumenta al 25 entre 1000.
Haas AV. Homebirth after cesarean: the myth & the reality. Midwifery Today Int Midwife. 2008 (86):44-7, 68-9.
Según el estudio citado el riesgo de rotura de útero disminuye con cada parto vaginal previo al PVDC: Cuando no hay parto vaginal previo la tasa oscila alrededor del 0,87 por ciento, o sea 8,7 entre 1000.
Cuando hay un parto vaginal previo al PVDC el porcentaje se reduce al 0,45, o sea 4,5 entre 1000. Cuando hay dos partos vaginales previos el porcentaje se reduce al 0,38, es decir 3,8 veces entre 1000.
Mercer, BM, Gilbert, S, Mark B. Landon, MB, et al. Labor Outcomes With Increasing Number of Prior Vaginal Births After Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology 2008;111:285-291.
Más evidencia científica: Se revisaron todos los nacimientos en la provincia de Nova Scotia (Canadá) en 10 años: un total de114.933. En total hubo 39 roturas uterinas: 16 roturas completas y 23desgarros uterinos sin llegar a ser roturas completas. De los 114933nacimientos, un 10% eran de mujeres que ya tenían una cesárea.(11585). De estas mujeres 4516 intentaron un parto vaginal. Entre estas la incidencia de rotura uterina fue 3/1000 y de desgarro: 5/1000. El uso de oxitocina se había dado en un 50% de los casos con rotura y en un 25% de los desgarros. Ninguna madre murió, pero el 25% de las que madres con rotura precisaron una transfusión sanguínea. Hubo una muerte neonatal atribuible a la rotura.
A 10-year population-based study of uterine rupture, Obstet Gynecol 2001 Apr;97(4 Suppl 1):S69, Baskett TF, Kieser KE. Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada
El riesgo de muerte fetal entre las 13.115 mujeres que intentaron el PVDC fue del 0.038% (5 de 13.115). Es decir murió el 5,5% de los bebés cuya madre tuvo una rotura uterina: 91.
"Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with a Prior Cesarean Delivery," Investigación publicada el 5 de julio de 2001 en New England Journal of Medicine incluía un trabajo de Mona Lydon-Rochelle et al. Acompañado de un editorial del médico Michael F. Greene.
Relativizando probabilidades: las madres han de saber que la probabilidad de necesitar una cesárea de emergencia por otras emergencias obstétricas como sufrimiento fetal, prolapso de cordón o hemorragia preparto en cualquier mujer dando a luz es aproximadamente 30 veces mayor al riesgo de rotura uterina en un parto vaginal después de cesárea .
ICAN, International Cesarean Awareness Network, creada en 1982 como Cesarean Prevention Movement (Movimiento para la Prevención de las Cesáreas) en su informe oficial publicado en 2003 concluye diciendo que: La tasa de éxito de PVDC varía drásticamente entre diferentes asistentes al parto, por lo tanto éstos deben elegirse cuidadosamente basándose en las estadísticas personales de PVDC y una tasa baja de intervenciones, dado que la relación entre intervenciones y tasas elevadas de cesárea está bien documentada. El parto en casa es una opción segura y viable para las mujeres que están considerando un PVDC.
ICAN (International Cesarean Awareness Neetwork) 2003
Para ilustrar que la obstetricia en casa no es tan peligrosa es interesante saber que a principios del siglo 19 la comadrona estadounidense Martha Ballard, 
en una época en que no existía muchos medios y tampoco la cesárea atendió 814 partos incluidos de riesgo como placentas previas, nalgas y gemelares. Solo tuvo 5 muertes maternas. Es una buena cifra si comparamos con la mortalidad materna en los partos hospitalarios de Estados Unidos en el año 1935, que era de 5,9 por 1000 nacimientos.
Todavía antes, a principios del siglo 18, tampoco existían medios técnológicos ni la cesárea y la Matrona holandesa Catharina Schrader obtuvo muy buenos resultados:
En 3017 partos incluidos de riesgo tuvo un 2,4% de partos múltiples y 2% de partos con placenta oclusiva total.
Su cifra de mortalidad materna fue solo de un 4,6 por 1000 nacimientos, alucinante si recordamos que en EEUU en el año 1935 era de 5,9 por 1000 nacimientos. En 7 de los 10 partos con placenta previa oclusiva que atendió ni la madre ni el niño murieron.
La comadrona americana Ina May Gaskins, 
en la comunidad The Farm , entre los años 1970-2000 atendió 2028 partos, incluidos de riesgo como nalgas y múltiples. Atendió un 5,3% de PVDC consiguiendo una tasa de éxito ( o sea parto vaginal en casa) del 98,1 por ciento y una tasa de rotura uterina de 0. La mortalidad materna fue 0. En 1990 en EEUU la mortalidad materna es de 1 por 10.000.
La mortalidad neonatal fue de 3,9 por 1000 nacimientos. En 1980, en EEUU es de 15 por 1000 nacimientos.
El más difícil todavía: Dos cesáreas anteriores. Cuando se realiza una nueva incisión en la matriz de una mujer para realizar otra cesárea siempre se hace sobre la antigua cicatriz. Con lo cual la mujer finalmente solo tiene una herida, solo una cicatriz en la matriz aunque tenga varias cesáreas.
Tanto los protocolos de la SEGO como los protocolos recomendados por las Instituciones Sanitarias Catalanas y Españolas incluyen como candidatas de una prueba de trabajo de parto a las mujeres con dos cesáreas, si son transversales bajas y la mujer está informada y es su deseo.
Pero hay una gran distancia de la teoría escrita a la realidad. Ya que las mujeres con dos cesáreas que quieren parir vaginalmente no encuentran quien les atienda. Casi todos los ginecólogos se niegan a permitir un trabajo de parto en mujeres con dos cesáreas previas.
¿Que dice la ciencia? 975 mujeres con múltiples cesáreas anteriores que intentaron PVDC, durante un período de 2 años y el porcentaje total de ruptura uterina fué del 0.9%, o sea 9 de 1000.
En mujeres cuyo PVD2C se produjo a los 2 años o menos después de la última cesárea, el porcentaje de ruptura uterina era del 1,1%.
En mujeres que habían tenido algún parto vaginal anterior, el porcentaje de ruptura era del 0,5%.
Según número de cesáreas anteriores los resultados fueron:
- Mujeres con 1 cesárea anterior: Parieron con éxito 12.490 de 16.915, o sea un (74%)
- Mujeres con 2 cesáreas anteriores: Parieron con éxito 584 de 871 o sea un 67%
- Mujeres con 3 cesáreas anteriores: 53 de 84, o sea 63%
- Mujeres con 4 cesáreas previas: 11 de 20, o sea 55 %
Conclusiones del autor:
No parece haber un aumento del riesgo en prueba de trabajo de parto comparado con cesárea electiva de repetición después de múltiples cesáreas, aunque reconoce que el tamaño de la población estudiada es insuficiente para detectar diferencias en estos resultados.
Landon concluye el estudio diciendo que no hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres.
Landon, publicado en Obstetrics & Gynecology 2006;108:12-20 Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery
Otro estudio sobre PVD2C:
Comparación de resultados de todas las mujeres con una versus dos cesáreas anteriores que intentaron un PVDC:
20.175 pruebas de PVDC
3.970 pruebas de PVD2C
Resultados:
El porcentaje de éxito fue similar: (75.5% versus 74.6%)
El riesgo de morbilidad fue mayor en las pruebas de PVD2C, pero el riesgo absoluto era muy bajo (Odds ratio ajustada 1.61 versus 2.26)
Maconnes Ob outcomes in women with 2 prior cesarean deliveries: is VBAC a viable option?. AJOG, 2005: 192, p.123.
Todavía más ciencia sobre PVDC después de múltiples cesáreas
25.000 mujeres que intentaron el trabajo de parto con 1 o más cesáreas en EEUU entre los años 1996-2000. No hubo diferencias en morbilidad en comparación con los partos vaginales después de una sola cesárea. Y además la tasa de cesáreas es prácticamente la misma que la tasa de cesáreas actual en España para todas las mujeres.
Consiguieron parir:
Tras una sola cesárea el 79,8%
Tras dos cesáreas el 75.5%
Tras tres cesáreas o más el 74,6%
Cahill A. Tuuli M, Odibo A, Stamilio D, Macones G. Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG 2010
Conclusión de los autores:
No hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres.
Nota de la autora de este artículo:
Mi intención al atender PVDC en casa no ha sido saltarme las reglas ni ser una temeraria, sino estar al lado de las mujeres en sus decisiones y ayudarlas a conseguir algo tan importante para ellas. Os aseguro que para estas mujeres hay un antes y un después. Se empoderan, suben un escalón muy alto en su ego, se sienten capaces de todo en la vida ya. No vuelven a ser las mismas. Tampoco es justo pensar que estas mujeres quieren parir vaginalmente solo para auto-sanarse y salir triunfantes. Todas coinciden en la necesidad de poder dar al nuevo bebé la bienvenida amorosa y respetada que no pudo tener su bebé nacido por cesárea.
La madre que decide tener un PVDC en casa es porque es consciente de los problemas que conlleva una cesárea para su salud y la de su hijo, para el vinculo con él, para la lactancia, y sabe que en un hospital tiene muchos más números de tener otra cesárea. Los protocolos de atención al parto para mujeres con cesárea anterior están basados en el miedo y la falta de confianza en el cuerpo de las mujeres. Son estrictos y dificultan de forma importante el éxito de lograr un parto vaginal. Las tasas de éxito de PVDC hospitalarias son bajas debido a ello.
Entonces muchas mujeres, incluidas las que tienen más de una cesárea se encuentran en una calle sin salida y quieren luchar al máximo por su parto vaginal. Tienen derecho a no ser culpabilizadas por tomar esta opción. Deben buscar para ello una comadrona titulada, con experiencia en este tipo de partos, y proveerse de las máximas medidas de seguridad como por ejemplo un hospital a menos de media hora y un buen plan de traslado organizado.
Inma Marcos
Comadrona independiente
1-09-2011
